Từ 1-7, khám chữa bệnh trái tuyến, khám bệnh từ xa được bảo hiểm y tế chi trả ra sao?

Người dân làm thủ tục bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hà Nội – Bắc Giang (tỉnh Bắc Giang) – Ảnh: HÀ QUÂN

Mở rộng nhóm được nhà nước hỗ trợ đóng BHYT

Nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho năm nhóm chính gồm hộ cận nghèo, học sinh – sinh viên, người dân tộc thiểu số, nhóm làm nông – lâm – ngư nghiệp mức sống trung bình và người làm an ninh trật tự ở cơ sở.

Từ ngày 1-7, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung thêm 4 nhóm gồm nhân viên y tế thôn bản, cô đỡ thôn bản, người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố, cùng các nghệ sĩ nhân dân, nghệ sĩ ưu tú và nạn nhân bị mua bán người.

Dự kiến mức hỗ trợ tối thiểu cho các nhóm này bằng 50% mức đóng BHYT. Nếu một người thuộc nhiều nhóm hỗ trợ sẽ được chọn mức cao nhất để tham gia.

Khám, chữa bệnh từ xa được chi trả

Hiện quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp tại các cơ sở y tế, chưa có quy định chi trả cho khám, chữa bệnh từ xa.

Luật mới có hiệu lực từ ngày 1-7 đã bổ sung, cho phép người tham gia được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám y học gia đình, khám chữa, bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Đáng chú ý, quỹ BHYT cũng sẽ thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh giữa các cơ sở y tế, thay vì chỉ hỗ trợ vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên như trước.

Các chi phí về thuốc, dịch vụ kỹ thuật, trang thiết bị, máu, chế phẩm máu, vật tư y tế… cũng được đảm bảo chi trả đầy đủ hơn.

Ngoài ra luật mới cũng bổ sung chi trả điều trị lác và tật khúc xạ mắt cho trẻ dưới 18 tuổi, thay vì chỉ thanh toán cho trẻ dưới 6 tuổi như quy định trước đó.

Khám trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT

Trước đây khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến, người dân thường bị giảm mức hưởng. Tuy nhiên theo quy định mới, một số trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng tối đa mức chi trả BHYT (tức 100% mức hưởng ghi trên thẻ).

Bao gồm khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến cơ bản, tuyến chuyên sâu khi điều trị bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, kỹ thuật cao (danh mục do Bộ Y tế quy định); người dân tộc thiểu số và hộ nghèo điều trị tại vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo; cũng như nội trú tại các bệnh viện cấp huyện, tỉnh đã được xác định trước ngày 1-1-2025.

Bên cạnh đó, những nhóm như lực lượng vũ trang, người có công, cựu chiến binh, trẻ dưới 6 tuổi, thân nhân liệt sĩ, người già từ 70 tuổi thuộc hộ cận nghèo hay người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng… tiếp tục được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Những thay đổi đáng chú ý cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Luật sửa đổi cũng bổ sung nhiều quyền lợi lớn cho những người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

Một là, nếu tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu (thay mức lương tối thiểu trước đây), quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh.

Hai là, bỏ quy định phải chờ 180 ngày để được hưởng quyền lợi kỹ thuật cao.

Từ ngày 1-7, chỉ cần sau 30 ngày đóng BHYT, người tham gia đã được hưởng đầy đủ quyền lợi, kể cả kỹ thuật cao.

Ba là, cách tính chi phí cùng chi trả sẽ dựa trên mức tham chiếu do Chính phủ quy định thay cho mức lương tối thiểu, giúp chính sách BHYT trở nên linh hoạt và sát thực tế hơn.

Để được chi trả toàn bộ, người dân cần duy trì BHYT liên tục 5 năm trở lên, gián đoạn không quá 3 tháng, và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt mức quy định, số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Theo luật, mức đóng BHYT tối đa là 6% mức tham chiếu – đây là mức tối đa quy định. Từ ngày 1-7 mức đóng vẫn là 4,5% mức tham chiếu, đang lấy mức lương cơ sở làm căn cứ. Như vậy từ ngày 1-7 mức đóng bảo hiểm không tăng mà vẫn giữ nguyên.

Theo thống kê, đầu năm 2025 cả nước đã có hơn 95 triệu người tham gia BHYT. Ngành bảo hiểm xã hội đặt mục tiêu đến năm 2030 sẽ có trên 95% dân số tham gia BHYT, và ít nhất 95% người dân sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tuyến y tế cơ sở được chi trả qua BHYT.

Luật sửa đổi lần này được kỳ vọng sẽ gỡ bỏ nhiều rào cản, giúp người dân tiếp cận y tế dễ dàng hơn, đặc biệt với nhóm bệnh hiểm nghèo, bệnh cần kỹ thuật cao có chi phí điều trị đắt đỏ.